Was übernimmt die Grundversicherung?

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Was übernimmt die Grundversicherung?

Die Grundversicherung in der Schweiz übernimmt nur Leistungen, die gemäss des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) als „wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich“ definiert sind. Der Umfang der Leistungen ist bei jedem Schweizer Versicherer identisch. Nachzulesen ist der Leistungsumfang der obligatorischen Grundversicherung auf der offizielle Seite des Bundesamts für Gesundheit. Generell werden bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft sowie für gewisse Massnahmen der medizinischen Prävention die Kosten für erbrachte Leistungen unter Anrechnung der Franchise erstattet.

Komplementärmedizin

Bei der Komplementärmedizin übernehmen die Schweizer Grundversicherer Leistungen im Bereich der anthroposophischen Medizin, Arzneimitteltherapie sowie der Traditionellen Chinesischen Medizin, Homöopathie und Phytotherapie. Auch Akupunktur-Behandlungen werden in gewissen Fällen übernommen. Wichtig: Die Behandlung muss von Ärztinnen und Ärzten durchgeführt und abgerechnet werden, die neben ihrem Facharzttitel eine nachgewiesene komplementärmedizinische Weiterbildung absolviert haben.

Psychotherapie

Die Grundversicherung übernimmt Leistungen im Bereich Psychotherapie, die von Ärzten und Ärztinnen durchgeführt werden. Wird die Behandlung von einem / einer nicht-ärztlichen Therapeuten / Therapeutin durchgeführt, kann die Therapie nur dann abgerechnet werden, wenn die Sitzung in den Räumen, unter der Aufsicht oder durch eine/n Angestellte/n des/der entsprechenden Arztes / Ärztin erfolgt.

Zahnarztbehandlungen

Behandlungen beim Zahnarzt werden von der obligatorischen Grundversicherung nur im Notfall übernommen. Notfall bedeutet, dass schwere Erkrankungen des Kausystems vorliegen müssen oder Zahnprobleme eine Begleiterscheinung von einer Allgemeinerkrankung sind. Bei Unfällen zahlt die Grundversicherung die Behandlung nur, wenn keine andere Versicherung für die Behandlungskosten aufkommen muss. Zahnfüllungen, Kariesbehandlungen und Zahnspangen übernimmt die Grundversicherung nicht. Hier braucht es immer eine entsprechende Zahnzusatzversicherung.

Spitalbehandlung / -aufenthalt

Behandlungen und Aufenthalt im Spital werden von der Grundversicherung in der allgemeinen Abteilung bezahlt, sofern das Spital auf der Spitalliste Ihres Wohnkantons steht. Auch Listenspitäler in anderen Kantonen dürfen frei gewählt werden. Darüber hinaus können sogar Leistungen und Aufenthalt erstattet werden, wenn sich ein Spital nicht auf einer entsprechenden Liste befindet, dafür aber einen Vertrag über die Vergütung von Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) mit Ihrem  Krankenversicherer abgeschlossen hat. Hier empfiehlt sich ein Vergleich der Grundversicherungen sowie eine etwaige Spital-Zusatzversicherung.

Prävention

Präventive Massnahmen werden nur übernommen, wenn Sie von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt werden und auf der Liste der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) stehen. Dazu zählen beispielsweise prophylaktische Impfungen, Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes sowie Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen und in der allgemeinen Bevölkerung.

Mutterschaft / Schwangerschaft

Die obligatorische Grundversicherung übernimmt alle ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft. Ebenso werden die Kosten für die Entbindung (zu Hause, im Spital, im Geburtshaus) übernommen. Auch für die Stillberatung sowie Geburtsvorbereitungskurse zahlt die Grundversicherung. Eine Kostenbeteiligung an den besonderen Mutterschaftsleistungen darf der Versicherer nicht erheben.

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Nicht-ärztliche Leistungen

Nichtärztliche Leistungen werden nur dann über die Grundversicherung abgerechnet, wenn sie von einem Arzt oder einer Ärztin angeordnet wurden und der Therapeut / die Therapeutin einen der folgenden Titel trägt:

  • Physiotherapeut / Physiotherapeutin
  • Ergotherapeut / Ergotherapeutin
  • Pflegefachfrau / Pflegefachmann
  • Logopäde / Logopädin
  • Ernährungsberater / Ernährungsberaterin

Medikamente

Medikamente werden von der Grundversicherung dann bezahlt, wenn sich diese auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel des Bundesamts für Gesundheit (BAG) befinden. Allerdings werden die Kosten nur bis zu einem Maximalpreis übernommen, der auf dieser Liste festgelegt ist. Die Liste finden Sie unter diesem Link. Eine zweite Liste regelt die Rezeptur der Medikamente samt Wirk- und Hilfsstoffen.

Badekuren

Eine Badekur wird von der obligatorischen Grundversicherung nur erstattet, wenn sie von einem Arzt / einer Ärztin angeordnet wurde und in einem offiziell anerkannten Heilbad erfolgt. Ferner werden maximal 21 Tage pro Kalenderjahr und 10 Franken pro Tag erstattet. Der Rest ist vom Versicherten selbst zu tragen. Zusätzlich entstehende Kosten wie Psycho- oder Physiotherapie sind gesondert zu betrachten und werden entsprechend der dafür geltenden Vorschriften erstattet.

Ausland

In EU-/EFTA-Staaten haben Versicherte Anspruch auf die gleichen Leistungen wie Einheimische des jeweiligen Landes. Wichtig ist, dass die Europäische Versicherungskarte (befindet sich meist auf der Rückseite der Schweizer Krankenkassenkarte) mitgeführt wird, damit alle Leistungen entsprechend abgerechnet werden können.

Ausserhalb der EU-/EFTA-Grenzen werden Behandlungskosten nur in dringenden Notfällen übernommen, bei denen ein Rücktransport in die Schweiz nicht möglich ist. Doch selbst dann werden die Kosten nur bis zur maximal doppelten Höhe übernommen, die eine entsprechende Behandlung in der Schweiz kosten würde. Etwaige Kosten für medizinische Rücktransporte sind ebenfalls nicht gedeckt. Hier empfiehlt sich im Zweifel der Abschluss einer Zusatzversicherung für Auslandsreisen.

Ein Sonderfall sind Spezialbehandlungen, die in der Schweiz nicht verfügbar sind. Sollte ein Schweizer Arzt eine spezielle Behandlung anraten, die nur im Ausland durchgeführt werden kann, werden die Kosten in gewissen Fällen übernommen.

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