Was übernimmt die Grundversicherung?

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Was übernimmt die Grundversicherung?

Die Grundversicherung in der Schweiz übernimmt nur Leistungen, die gemäß des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) als „wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich“ definiert sind. Der Umfang der Leistungen ist bei jedem Schweizer Versicherer identisch. Nachzulesen ist der Leistungsumfang der obligatorischen Grundversicherung auf der offizielle Seite des Bundesamts für Gesundheit. Generell werden bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft sowie für gewisse Maßnahmen der medizinischen Prävention die Kosten für erbrachte Leistungen unter Anrechnung der Franchise erstattet.

Komplementärmedizin

Bei der Komplementärmedizin übernehmen die Schweizer Grundversicherer Leistungen im Bereich der anthroposophischen Medizin, Arzneimitteltherapie sowie der Traditionellen Chinesischen Medizin, Homöopathie und Phytotherapie. Auch Akupunktur-Behandlungen werden in gewissen Fällen übernommen. Wichtig: Die Behandlung muss von Ärztinnen und Ärzten durchgeführt und abgerechnet werden, die neben ihrem Facharzttitel eine nachgewiesene komplementärmedizinische Weiterbildung besitzen.

Psychotherapie

Die Grundversicherung übernimmt Leistungen im Bereich Psychotherapie, die von Ärzten und Ärztinnen durchgeführt werden. Wird die Behandlung von einem / einer nicht-ärztlichen Therapeuten / Therapeutin durchgeführt, kann die Therapie nur dann abgerechnet werden, wenn die Sitzung in den Räumen, unter der Aufsicht oder durch eine/n Angestellte/n des/der entsprechenden Arztes / Ärztin erfolgt.

Zahnarztbehandlungen

Behandlungen beim Zahnarzt werden von der obligatorischen Grundversicherung nur im Notfall übernommen. Notfall bedeutet, dass schwere Erkrankungen des Kausystems vorliegen müssen oder Zahnprobleme eine Begleiterscheinung von einer Allgemeinerkrankung sind. Bei Unfällen zahlt die Grundversicherung die Behandlung nur, wenn keine andere Versicherung für die Behandlungskosten aufkommen muss. Zahnfüllungen, Kariesbehandlungen und Zahnspangen übernimmt die Grundversicherung nicht. Hier braucht es immer eine entsprechende Zahnzusatzversicherung.

Spitalbehandlung / -aufenthalt

Behandlungen und Aufenthalt im Spital werden von der Grundversicherung in der allgemeinen Abteilung bezahlt, sofern das Spital auf der Spitalliste Ihres Wohnkantons steht. Auch Listenspitäler in anderen Kantonen dürfen frei gewählt werden. Darüber hinaus können sogar Leistungen und Aufenthalt erstattet werden, wenn sich ein Spital nicht auf einer entsprechenden Liste befindet, dafür aber einen Vertrag über die Vergütung von Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) mit Ihrem  Krankenversicherer abgeschlossen hat. Hier empfiehlt sich ein Vergleich der Grundversicherungen sowie eine etwaige Spital-Zusatzversicherung.

Prävention

Präventive Maßnahmen werden nur übernommen, wenn Sie von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt werden und auf der Liste der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) stehen. Dazu zählen beispielsweise prophylaktische Impfungen, Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes sowie Maßnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen und in der allgemeinen Bevölkerung.

Mutterschaft / Schwangerschaft

Die obligatorische Grundversicherung übernimmt alle ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft. Ebenso werden die Kosten für die Entbindung (zu Hause, im Spital, im Geburtshaus) übernommen. Auch für die Stillberatung sowie Geburtsvorbereitungskurse zahlt die Grundversicherung. Eine Kostenbeteiligung an den besonderen Mutterschaftsleistungen darf der Versicherer nicht erheben.

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Nicht-ärztliche Leistungen

Nichtärztliche Leistungen werden nur dann über die Grundversicherung abgerechnet, wenn sie von einem Arzt oder einer Ärztin angeordnet wurden und der Therapeut / die Therapeutin einen der folgenden Titel trägt:

  • Physiotherapeut / Physiotherapeutin
  • Ergotherapeut / Ergotherapeutin
  • Pflegefachfrau / Pflegefachmann
  • Logopäde / Logopädin
  • Ernährungsberater / Ernährungsberaterin

Medikamente

Medikamente werden von der Grundversicherung dann bezahlt, wenn sich diese auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel des Bundesamts für Gesundheit (BAG) befinden. Allerdings werden die Kosten nur bis zu einem Maximalpreis übernommen, der auf dieser Liste festgelegt ist. Die Liste finden Sie unter diesem Link. Eine zweite Liste regelt die Rezeptur der Medikamente samt Wirk- und Hilfsstoffen.

Badekuren

Eine Badekur wird von der obligatorischen Grundversicherung nur erstattet, wenn sie von einem Arzt / einer Ärztin angeordnet wurde und in einem offiziell anerkannten Heilbad erfolgt. Ferner werden maximal 21 Tage pro Kalenderjahr und 10 Franken pro Tag erstattet. Der Rest ist von dem / der Versicherten selbst zu tragen. Zusätzlich entstehende Kosten wie Psycho- oder Physiotherapie sind gesondert zu betrachten und werden entsprechend der dafür geltenden Vorschriften erstattet.

Ausland

In EU-/EFTA-Staaten haben Versicherte Anspruch auf die gleichen Leistungen wie Einheimische des jeweiligen Landes. Wichtig ist, dass die Europäische Versicherungskarte (befindet sich meist auf der Rückseite der Schweizer Krankenkassenkarte) mitgeführt wird, damit alle Leistungen entsprechend abgerechnet werden können.

Außerhalb der EU-/EFTA-Grenzen werden Behandlungskosten nur in dringenden Notfällen übernommen, bei denen ein Rücktransport in die Schweiz nicht möglich ist. Doch selbst dann werden die Kosten nur bis zur maximal doppelten Höhe übernommen, die eine entsprechende Behandlung in der Schweiz kosten würde. Etwaige Kosten für medizinische Rücktransporte sind ebenfalls nicht gedeckt. Hier empfiehlt sich im Zweifel der Abschluss einer Zusatzversicherung für Auslandsreisen.

Ein Sonderfall sind Spezialbehandlungen, die in der Schweiz nicht verfügbar sind. Sollte ein Schweizer Arzt eine spezielle Behandlung anraten, die nur im Ausland durchgeführt werden kann, werde die Kosten in gewissen Fällen übernommen.

Was ist eine Franchise?

Die Franchise ist ein Teil der Kostenbeteiligung, die Versicherte bei Medikamenten und ärztlich erbrachten Leistungen zu tragen haben. Der zweite Teil dieser Kostenbeteiligung ist der Selbstbehalt von 10 Prozent. Bei Leistungsbezug muss die Franchise pro Kalenderjahr nur einmal bezahlt werden – der Mindestbetrag für Erwachsene liegt bei 300 Franken und für Kinder bei 0 Franken. Ein Wechsel der Franchise (Erhöhung und Senkung) ist zum Beginn eines neuen Kalenderjahres möglich. Vor allem mit dem Wechsel zu einer höheren Franchise können Versicherte bei den Prämien sparen. Der Antrag auf eine höhere Franchise muss der Krankenkasse bis zum 31. Dezember schriftlich vorliegen. Bei einer gewünschten Senkung der Franchise verlangen die Krankenkassen den Antrag bis zum 30. November. Übrigens: Beim unterjährigen Wechsel der Krankenkasse wird die in diesem Jahr bereits bezahlte Franchise ebenso wie der gezahlte Selbstbehalt angerechnet.

Was ist das Telmed-Modell?

Bei der Wahl des Telmed-Modells wendet sich der Versicherte zuerst an eine telefonische Beratungsstelle. Medizinisches Fachpersonal erteilt dann Auskunft zum vorliegenenden Problem und leitet den Versicherten bei Bedarf zum richtigen Spital, Arzt oder Therapeuten weiter. Da so immense Kosten eingespart werden können, bekommen Versicherte beim Abschluss dieses Modells bis zu 20 % Rabatt auf die Krankenkassenprämie im Vergleich zum Standard-Modell der Grundversicherung. Je nach Versicherung wird das Modell unter verschiedenen Bezeichnungen vertrieben.

Was ist das Hausarzt-Modell?

Beim Hausarzt-Modell verzichtet der Versicherte auf die Möglichkeit der freien Arztwahl. Außer bei Notfällen, Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt und der jährlichen gynäkologische Vorsorgeuntersuchung muss in jedem Krankheitsfall zuerst der Hausarzt aufgesucht werden. Der Hausarzt kann außerdem von der Krankenversicherung festgelegt werden. Weil bei diesem Modell eine Kosteneinsparung erwartet wird, gewähren die Krankenkassen bis zu 20 % Rabatt auf die Prämien des Standard-Modells.

Was ist das HMO-Modell?

Abgesehen von Notfällen, der jährlichen gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung sowie Kontrollen beim Augenarzt verpflichtet sich der Versicherte beim HMO-Modell, im Krankheitsfall zuerst eine HMO Praxis aufzusuchen. Die Abkürzung HMO steht für Health Maintenance Organization (Gesundheitserhaltungsorganisation). Durch diese eingeschränkte Wahlfreiheit gewähren die Versicherer bis zu 25 % Rabatt auf die Prämien der Standard-Grundversicherung.

Wann kann man die Grundversicherung wechseln?

Der Wechsel der Grundversicherung ist in der Regel zum Ende des Kalenderjahres möglich. Wichtig ist, dass Sie die Kündigungsfrist von einem Monat einhalten. In speziellen Fällen (Standard-Tarif mit Franchise von CHF 300,- und freie Arztwahl) kann die Grundversicherung auch zum 1. Juli gekündigt werden. Die Kündigungsfrist beträgt dann drei Monate.

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